Association de soignants
LIbéraux pour les
Soins
PAlliatifs à
Domicile

MINISTERE DE LA SANTE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES
DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DE L’ORGANISATION DES SOINS


Frédéric van Roekeghem
Directeur
Sous direction de l'organisation et
du système de soins
Direction Déléguée à la Gestion et à l’Organisation de
l’Offre de soins
Direction des Assurés
Bureau de l’organisation régionale des soins
et des populations spécifiques (O2)
Bureau des réseaux, complémentarités et
recomposition des activités de soins (O3)
Département Coordination et Efficience des Soins
Personnes chargées du dossier :
Christophe TRÉMOUREUX (O2)
Jean MALIBERT (O3)
Personnes chargées du dossier :
Annie ARPIN-BARBIEUX
Pierre BERGMAN
La Ministre de la santé, de la Jeunesse, des Sports et
de la Vie Associative,
Le Directeur de la CNAMTS
à
Mesdames et Messieurs les Directeurs de Missions Régionales de Santé (pour mise en oeuvre)
Mesdames et Messieurs les Directeurs d'Agence Régionale d'Hospitalisation et
Mesdames et Messieurs les Directeurs d’Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (pour information)
Mesdames et Messieurs les Préfets de région, Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (pour information)
Mesdames et Messieurs les Préfets de département
Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (pour information)
Mesdames et Messieurs les Directeurs de Caisses Primaires d’Assurance Maladie (pour information)
Mesdames et Messieurs les Directeurs Régionaux du Service Médical (pour information)

 

CIRCULAIRE N°DHOS/O2/O3/CNAMTS/2008/100 du 25 mars 2008 relative au référentiel national
d'organisation des réseaux de santé en soins palliatifs
Date d'application : immédiate
NOR : SJSH0830213C
Classement thématique : Santé publique

Résumé : la présente circulaire a pour objet la diffusion du référentiel d’organisation national des réseaux
de santé en soins palliatifs.

Mots clés : réseau, évaluation, coordination, plan d’intervention personnalisé, démarche palliative ; lits
identifiés de soins palliatifs ; équipe mobile de soins palliatifs ; unités de soins palliatifs;

 

Textes de référence :
Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d'accès aux soins palliatifs
Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du
22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique
(dispositions réglementaires)

Décret n° 2002-1463 du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions d’organisation,
de fonctionnement ainsi que d’évaluation des réseaux de santé
Circulaire n° DHOS/03/CNAMTS/2007/88 du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de
la CNAMTS en matière de réseaux de santé et à destination des ARH et des URCAM
Circulaire DHOS/O2/DGS/SD 5 D n° 2002-98 du 19 février 2002 relative à l'organisation des soins
palliatifs et de l'accompagnement

Textes abrogés ou modifiés :
Néant

Annexes :
Annexe 1 : Référentiel national d’organisation des réseaux de santé en soins palliatifs
L’évolution constante des technologies médicales et des méthodes thérapeutiques, l’amélioration
des conditions et des habitudes de vie génèrent une augmentation de l’espérance de vie. Ainsi un
nombre croissant de personnes vivent de plus en plus longtemps avec une maladie, un handicap,
une perte d’autonomie. Les frontières de la fin de vie, continuellement repoussées nécessitent de
structurer l’organisation de la prise en charge en soins palliatifs autour d’outils permettant
d’améliorer le confort physique et psychologique du patient et de faciliter le soutien de ses
proches.

L’approche des soins palliatifs s’intègre parfaitement dans le cadre d’une organisation en réseau
de santé. C’est une approche transversale aux différentes spécialités médicales. Elle décloisonne
la ville et l’hôpital, le secteur sanitaire et le secteur médico-social et s’adapte à l’évolution du
besoin du patient quelque soit le lieu ou la structure qui l’accueillent. Elle impose un travail
coordonné entre professionnels
Les réseaux de soins palliatifs sont des réseaux de santé au sens de l’article L6321-1 du CSP et, à
ce titre, ils ont pour principal objet de favoriser l'accès aux soins et la coordination des
professionnels entre la ville et l'hôpital, ainsi que l’ensemble des structures médico-sociales et
sociales existant sur un même territoire.
Ce référentiel national d’organisation, annexé à la présente circulaire, a pour but de préciser les
objectifs des réseaux de santé de soins palliatifs, ainsi que leur organisation générale, notamment
pour ce qui concerne les acteurs du réseau, les modalités de pilotage et l’articulation avec
l’environnement sanitaire et médico-social.
Il répond au cadre fixé par la circulaire n° 2002/98 du 19 février 2002 relative à l’organisation des
soins palliatifs et de l’accompagnement, visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs.
Il est par ailleurs conforme aux orientations de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation
des soins (DHOS) et de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS) définies par la circulaire DHOS/03/CNAMTS/2007/88 du 2 mars 2007 relative aux
réseaux de santé.
Le développement des réseaux de santé en soins palliatifs doit d’abord s’appuyer sur les réseaux
de proximité déjà existants en leur permettant d’atteindre de façon progressive l’ensemble des
objectifs décrits dans ce référentiel. Il vous appartiendra parallèlement d’évaluer la nécessité de
promouvoir de nouveaux réseaux de soins palliatifs en fonction des besoins que vous serez
amenés à identifier dans les territoires de santé de votre région.
Vous veillerez à ce que les décisions de financement s’appuient sur la cohérence du projet de
réseau avec les éléments du référentiel national d’organisation et que les conventions passées
avec les promoteurs du réseau garantissent la transmission régulière de données nécessaires au
suivi de ses activités, de l’utilisation des fonds versés et des résultats atteints. L’évaluation
préalable au renouvellement de financement intégrera les éléments fondamentaux de ce
référentiel.
Nous vous demandons de bien vouloir assurer la diffusion de cette circulaire et de sa pièce jointe
aux établissements de santé, aux réseaux existants ainsi qu’aux professionnels libéraux ou à leurs
représentants, l’objectif étant que la majorité des professionnels concernés et impliqués par le
développement de ces collaborations puisse en prendre connaissance.
Nous vous saurions gré de bien vouloir nous faire part des difficultés éventuelles que vous
pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre de cette circulaire.
La Directrice de l’hospitalisation et
de l’organisation des soins
Le Directeur de la caisse nationale
d’assurance maladie des
travailleurs salariés
Annie PODEUR
Frédéric van ROEKEGHEM
1

Annexe à la CIRCULAIRE N°DHOS/O2/O3/CNAMTS/2008/100 du 25 mars 2008
relative au référentiel national d' organisation des réseaux de santé en soins palliatifs
REFERENTIEL NATIONAL D’ORGANISATION
DES RESEAUX DE SANTE EN SOINS PALLIATIFS
I. DEFINITION DE LA POPULATION CONCERNEE PAR LE RESEAU
Les réseaux de santé de soins palliatifs s’adressent à toute personne, quel que soit son âge, atteinte d’une
maladie grave évolutive ou mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale, ainsi qu’à sa
ses proches.
II. OBJECTIFS GENERAUX
Le réseau de santé permet ou facilite l'accès aux soins de toute personne dont l'état requiert des soins
palliatifs.
A ce titre, les réseaux de soins palliatifs ont pour objectif global de permettre à la personne en situation
palliative de bénéficier de soins de qualité en particulier pour soulager la douleur physique et psychique, sur
le lieu de vie de son choix.
Le réseau doit faciliter la continuité du suivi de la personne sur l’ensemble du parcours de prise en charge et
particulièrement à la sortie de l’hôpital, à domicile (ou dans des structures médico-sociales) ou en cas de réhospitalisation,
tout en garantissant au malade le respect de ses droits fondamentaux.
III. OBJECTIFS OPERATIONNELS
Les réseaux de soins palliatifs ont pour objectif principal de promouvoir et de développer la démarche
palliative, à travers des modalités de fonctionnement visant le décloisonnement du système de santé,
l’amélioration de la cohérence et de la continuité des soins en proposant de nouvelles pratiques
professionnelles et bénévoles sous tendues par l'interdisciplinarité.
Pour cela, les réseaux de soins palliatifs apportent conseil, soutien, appui et formation aux différents
intervenants à domicile, en établissement de santé ou en structures médico-sociales.
Le réseau diffuse également des informations. Il propose des actions de formation auprès des
professionnels et des bénévoles, des actions de communication, de sensibilisation, d'éducation et de
réflexion sur la démarche palliative envers les professionnels et le public. Ces informations sont données à
titre individuel ou collectif aux usagers et à leurs proches.
Par leur activité de coordination, ils mettent en lien l’ensemble des acteurs pour une continuité des soins
cohérente et efficace.
III.1 En direction des personnes malades
Les réseaux de santé en soins palliatifs permettent :
- de coordonner l’élaboration d’un projet de soins personnalisé,
- de favoriser le soulagement du malade, notamment par la prise en charge de sa douleur et des autres
symptômes,
- de mettre en place un soutien relationnel et/ ou psychologique,
- de proposer un soutien social.
III.2 En direction des proches
Ils permettent ;
- d’accompagner les aidants naturels pour qu’ils participent à la prise en charge et à l’accompagnement,
- de faciliter l’accompagnement des proches dans leur souffrance,
- de prévenir l’épuisement des aidants,
- de contribuer à la prévention des deuils compliqués et de proposer un soutien aux endeuillés qui le
nécessitent.
2
III.3 En direction des soignants
Les réseaux de santé en soins palliatifs permettent :
- de développer le travail en pluridisciplinarité,
- de conseiller, soutenir et permettre une concertation dans des situations particulières ou complexes,
- de mettre en place des protocoles de soins et des dispositifs de formation,
- d’assurer la diffusion de bonnes pratiques.
III.4 En direction des bénévoles d'accompagnement et professionnels non soignants
Ils permettent :
- de collaborer à la formation des bénévoles d’accompagnement,
- de sensibiliser les aides à domicile et de contribuer à leur formation.
IV. ORGANISATION GENERALE DU RESEAU
IV.1 Aire géographique pertinente
Le réseau définit son aire géographique, en cohérence avec les orientations définies par le SROS et les
projets médicaux de territoire
L’aire géographique doit être suffisamment large pour permettre une diversité des structures sociales et
médico-sociales sur le territoire, de façon à offrir des réponses adaptées aux différents moments évolutifs de
la maladie.
Le fait que la zone géographique du réseau corresponde à un territoire déjà reconnu dans le domaine
sanitaire ne peut que renforcer la cohérence et la force des projets mis en oeuvre. Dans cet esprit et lorsque
cela est pertinent au regard des critères énumérés ci-dessus, le territoire de santé peut être une aire
géographique privilégiée
Il est recommandé que l’aire géographique du réseau soit dimensionnée pour permettre, après la période de
montée en charge, l’inclusion d’environ 150 patients par an, à l’exception des territoires à très faible densité
de population.
IV.2 Acteurs du réseau
a) L’équipe opérationnelle de coordination
L'équipe opérationnelle de coordination du réseau assure deux fonctions distinctes, l’une tournée vers le
pilotage du réseau, l’autre tournée vers la coordination des soins :
Fonction de pilotage :
Il s’agit de mettre en oeuvre le projet, d’assurer le management de l’équipe salariée, d’organiser des actions
de formation et de communication.
Cette fonction est assurée par du personnel salarié par le réseau ou mis à la disposition de la structure
porteuse du réseau.
Fonction d’appui :
Les membres de l’équipe de coordination interviennent en tant que de besoin au lieu de vie du patient afin
de coordonner au mieux les différentes interventions et d’assurer des évaluations fréquentes de la situation
de la personne. Pour faciliter les échanges avec les professionnels soignants du patient, ces interventions
sont organisées de préférence à l’occasion des visites effectuées par ces derniers au domicile du patient.
L’équipe de coordination du réseau ne se substitue en aucun cas aux professionnels de proximité autour du
patient.
b) Les autres acteurs du réseau
Le réseau coordonne des professionnels de compétences différentes, contribuant à la prise en charge des
personnes relevant de soins palliatifs. Il fait appel aux personnels formés à la prise en charge de la douleur.
Chaque personne incluse bénéficie de l’intervention des professionnels (dans le respect de son libre choix)
pouvant répondre à ses besoins et à un suivi adapté à domicile (médecin, infirmier, kinésithérapeute,
psychologue, pharmacien, prestataire de service, ….).
3
Une convention constitutive est signée entre les membres du réseau. Le cas échéant, des conventions de
fonctionnement spécifiques fixant les modalités d’intervention des acteurs sont formalisées.
Ces conventions précisent notamment :
- les modalités d’intervention de la structure concernée dans le cadre du réseau,
- les modalités d’organisation des retours à domicile après hospitalisation,
- les complémentarités avec les autres réseaux,
- les modalités d’intervention des personnels vis-à-vis des associations d’aide à domicile,
- les modalités de formation des professionnels par le réseau,
- la possibilité pour les professionnels de bénéficier d’espaces de parole.
c) Dispositifs de coordination entre les acteurs
Le réseau définit les modalités de coordination pluridisciplinaire entre les intervenants et les formalise au
sein de la charte du réseau.
Il dispose d’un annuaire des professionnels, des structures et des associations « ressources », et en assure
la mise à jour.
Il est recommandé qu’il mette en place un système d’astreinte téléphonique en journée si possible 7 jours
sur 7, tout particulièrement utile pour gérer les situations de crise. Un numéro d’appel unique est à
privilégier. Une permanence de nuit peut être organisée entre réseaux. Certaines régions ont également mis
au point des instructions détaillées avec les centres 15 pour les cas d’urgence la nuit.
Des réunions pluridisciplinaires périodiques des acteurs de terrain autour de dossiers évalués en commun
(réunions de coordination des professionnels) sont organisées par le réseau.
IV.3 la place des usagers et des proches
L’inclusion des patients est décidée par le réseau lui-même (médecin coordonnateur), après consentement
du patient ou de ses proches, en concertation avec le médecin traitant.
Les droits fondamentaux de la personne sont respectés. La charte du réseau impose une information claire
et loyale des usagers, la prise en compte de leur choix, l’assurance de leur consentement éclairé, leur
participation et/ou celle de leur(s) proche(s) à la réflexion quant aux décisions les concernant. Le patient
peut-être amené à désigner une personne de confiance et/ou à rédiger des directives anticipées.
Le réseau permet aux proches de la personne de participer aux soins et à l’accompagnement.
L’équipe opérationnelle de coordination évalue l’ensemble des besoins de l’entourage de la personne
malade et lui fournit toutes les informations utiles. L’équipe veille à la capacité d’accompagnement des
proches et, en cas d’épuisement ou de situation de crise, propose une réévaluation du plan d’aide et de
soins avant d’envisager une éventuelle ré-hospitalisation pour un séjour de répit.
Le réseau facilite également les démarches permettant aux aidants de bénéficier des aides professionnelles,
de fourniture de matériels, des aides financières et sociales.
Les acteurs du réseau proposent aux proches du patient l’écoute nécessaire et les informent sur les
différentes formes de soutien dont ils peuvent bénéficier.
Après le décès, le réseau évalue la nécessité d’un soutien psychologique à destination des proches.
IV.4 le système d’information
Le réseau établit un protocole qui identifie la nature des données auxquelles les différentes catégories de
professionnels ont accès. Dans le cas d’un traitement informatique des données, il soumet le protocole à la
Commission Nationale Informatique et Libertés dans le cadre de la déclaration des traitements concernés.
Le réseau doit au minimum disposer d’un dossier patient sanitaire et médico-social partagé, prenant en
compte le rôle des aidants. Une version papier synthétique de ce dossier est mise en place au lieu de vie de
la personne. Ce dossier est tenu à jour par les différents intervenants.
Le réseau doit également disposer d’un système de communication entre les acteurs et les structures (vie
du réseau, protocoles,…).
Le consentement éclairé du patient est recueilli pour toute diffusion ou utilisation d’informations le
concernant.
4
V. MODALITES DE PRISE EN CHARGE AU SEIN DU RESEAU
V.1 Les modalités d’inclusion du patient au sein du réseau
L’inclusion des patients dans le réseau nécessite préalablement une évaluation des besoins de la personne
et de ses proches, réalisée par l’équipe de coordination, en privilégiant une approche médico-psychosociale.
Elle est décidée par le médecin coordonnateur du réseau après accord du médecin traitant et du
patient lui-même ou de la personne habilitée à le représenter.
Cette évaluation garantit la continuité de la prise en charge en s’assurant de la disponibilité et de la réactivité
des professionnels. Elle permet d’appréhender la faisabilité du maintien ou du retour à domicile après une
hospitalisation. Dans ce cas, le projet de soins personnalisé est finalisé avec les intervenants à domicile, la
personne malade et ses proches.
V.2 Organisation de la prise en charge du patient
Pour chaque personne incluse dans le réseau, un plan personnalisé d’intervention est établi et versé au
dossier. Il comprend un projet de soins, un plan d’aide et un projet de vie, en lien avec le médecin traitant.
Le plan personnalisé d’intervention permet :
- d’élaborer un projet de soins personnalisé et de veiller à sa mise en oeuvre,
- de mettre en place un plan d’aide et de veiller à sa mise en oeuvre,
- d’organiser les soins, dans un objectif de continuité, de qualité, de permanence et de cohérence,
- de s’assurer de l’efficacité des liens et des échanges interdisciplinaires :
o entre acteurs du domicile,
o avec les institutions sanitaires, médico-sociales et sociales,
o avec l’équipe opérationnelle de coordination.
a) Le projet de soins
L’équipe opérationnelle de coordination aide les équipes soignantes à élaborer le projet de soins
personnalisé avec le patient, après une évaluation de l’état clinique de ce dernier, en assurant une
répartition des missions des professionnels concernés, ainsi que le suivi et l’adaptation du traitement.
L’équipe opérationnelle de coordination organise la permanence de l'accès à une expertise en soins palliatifs
comprenant la prise en charge de la douleur en lien avec l’offre existante sur le territoire.
L’anticipation d’une éventuelle ré-hospitalisation est nécessaire. Elle prend en compte le choix du malade.
La réadmission en urgence et l’organisation de la filière doivent être coordonnées, avec garantie de
transmission de l’ensemble des informations indispensables pour la prise en charge palliative. Le réseau a
vocation à faciliter les hospitalisations sans passage aux urgences. Si celui-ci n’a pu être évité, l’objectif est
de réduire au maximum le délai d’attente.
Les professionnels participant au réseau s'assurent du respect des règles de bonnes pratiques
professionnelles en mettant en oeuvre des protocoles et des supports de prescriptions anticipées et
personnalisées, quelque soit le lieu de prise en charge du patient et la complexité des situations.
Il est proposé un soutien psychologique au patient au cours de sa prise en charge,
Il lui est également proposé un accompagnement assuré par des bénévoles appartenant à des associations
respectant des protocoles qualité.
b) Le plan d’aide
En matière sociale, un plan d’aide, un accompagnement et un suivi sont mis en place par l’équipe
opérationnelle de coordination, avec réactualisation si nécessaire. Le recours à un assistant de service
social est recommandé.
En cas d’hospitalisation du patient, le plan prévoit si nécessaire et avant sa sortie, la mise en oeuvre des
dispositifs médico-sociaux : mobilisation de l’allocation personnalisée d'autonomie (APA), de la prestation de
compensation du handicap (PCH), du fonds national d’action sanitaire et sociale (FNASS) …) en liaison
avec les acteurs sociaux.
5
V.3 Les prestations dérogatoires
Dans les réseaux de soins palliatifs, peuvent être financés au titre des prestations dérogatoires mentionnées
à l’article L.162-45 du code de la sécurité sociale :
- l’activité des professionnels dans le cadre de réunions de coordination autour d’un dossier patient ou
d’une pratique,
- l’intervention de psychologues libéraux au domicile du patient. Les conditions de ces interventions
(indications et modalités de la décision de prise en charge par un psychologue, mode d’évaluation de la
prise en charge, relations avec les autres professionnels) sont décrites dans le projet de soins
personnalisé,
- certains actes non valorisés par la classification commune des actes médicaux (CCAM) effectués par
des professionnels libéraux (ex. soins de bouche, évaluation de la douleur, ..).
Il est rappelé que le renseignement du dossier patient, les éventuelles transmissions de données ainsi que
les fonctions de coordination éventuellement prévues par les dispositifs conventionnels ne peuvent relever
du champ de ce dispositif dérogatoire.
L’existence d’une équipe de coordination salariée ou mise à disposition, effectuant des visites régulières au
lieu de vie des patients de manière conjointe avec des membres de l’équipe soignante, exclut la
rémunération au même titre de prestations dérogatoires. Il appartient aux Missions Régionales de Santé de
veiller à éviter un double financement.
VI. LE RESEAU ET SON ENVIRONNEMENT
VI.1 Relations avec les autres réseaux de santé
Les réseaux de soins palliatifs recherchent une complémentarité avec les autres réseaux du territoire,
notamment les réseaux «douleur», les réseaux territoriaux de cancérologie et les réseaux «personnes
âgées».
Cette complémentarité doit permettre :
- un meilleur accès aux services proposés par les réseaux ;
- la mutualisation de moyens logistiques et humains ;
- l’élaboration commune ou validation de protocoles organisationnels ;
- une efficience renforcée du dispositif de soins palliatifs.
Pour l’intervention des psychologues libéraux, le réseau peut prévoir une coopération avec les réseaux de
santé mentale.
Sur un territoire où coexistent un réseau «douleur» et un réseau de soins palliatifs, ces derniers doivent être
incités à terme à converger vers un réseau mixte aux compétences complémentaires.
VI.2 Relations avec les autres acteurs des soins palliatifs autres que les professionnels
libéraux
Les établissements de santé comportant des lits identifiés de soins palliatifs, des unités de soins palliatifs ou
une équipe mobile de soins palliatifs ont vocation à intégrer naturellement le réseau de soins palliatifs de
leur territoire. Les structures intervenant au domicile des patients (hospitalisation à domicile (HAD), services
de soins infirmiers à domicile (SSIAD), services de soins à domicile (SSAD), centres de soins infirmiers
(CSI),…) sont elles aussi membres du réseau de soins palliatifs ou sont des partenaires du réseau, ce
dernier faisant appel et s’appuyant sur les compétences des équipes.
Cependant certaines interfaces entre acteurs des soins palliatifs et réseaux nécessitent d’être clarifiées :
- Les Equipes Mobiles de Soins Palliatifs
Les équipes mobiles participent, via les établissements de santé dont elles relèvent, au fonctionnement d’un
réseau de soins palliatifs s’il existe. Une convention fixe les domaines d’interventions des professionnels de
santé de l’EMSP et des professionnels de santé de l’équipe de coordination et d’appui du réseau.
Les conventions établies seront reprises dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
des établissements.
6
- L’hospitalisation à domicile
Les structures d’hospitalisation à domicile utilisent les compétences internes de leurs propres équipes et
coordonnent les interventions de professionnels extérieurs, notamment libéraux, tout en prenant en compte
l’environnement sanitaire et médico-social du patient. Lorsqu’une structure d’HAD assure la prise en charge
d’un patient en soins palliatifs, elle assure la coordination des soins nécessaires à ce patient. Une
complémentarité s’établit entre la coordination de l’HAD et la mission de coordination plus générale du
réseau de santé en soins palliatifs lorsqu’il existe.
Afin d’éviter un double financement, les relations entre réseau et HAD doivent être formalisées par le biais
d’une convention établissant notamment les domaines d’intervention respectifs en cas d’intervention
conjointe auprès d’un patient. Les conventions établies devront être reprises dans le cadre des contrats
pluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements.
VII. LES MOYENS PROPRES DU RESEAU
VII.1 Les profils professionnels requis
Un réseau de soins palliatifs est doté d’une équipe propre, au minimum composée d’un temps de médecin
coordonnateur et d’un temps d’infirmière coordinatrice. Cette équipe peut également comprendre un temps
de coordonnateur administratif et un temps de secrétaire. Quels que soient les profils des professionnels
composant cette équipe, une compétence de gestionnaire est nécessaire pour assurer le pilotage du réseau.
Le réseau peut souhaiter bénéficier de l’aide d’un temps de psychologue directement recruté par lui, en
particulier pour des activités de soutien à la personne ou préférer utiliser les ressources du territoire par le
biais de prestations dérogatoires effectuées à sa demande par des psychologues libéraux.
Il peut également être opportun de bénéficier de l'aide d'une assistante sociale. Il convient dans ce cas de
favoriser les conventions avec les services sociaux de secteur, les centres hospitaliers ou les mutualisations
avec d'autres réseaux du territoire.
Les missions principales de cette équipe sont le pilotage du réseau et l’aide à la coordination de la prise en
charge effectuée par elle soit lors de visites conjointes, soit par téléphone.
Les membres de l’équipe opérationnelle intervenant auprès des patients doivent posséder une expertise
dans le domaine des soins palliatifs et de la douleur. Une formation de type DIU de soins palliatifs et
d’accompagnement ou une expérience équivalente est nécessaire. De la même façon, seront favorisées les
formations type diplômes universitaires (DU) et inter-universitaires (DIU) ou une capacité en douleur ainsi
que le nouveau diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) soins palliatifs / douleur.
VII.2 Les moyens financiers
Le budget du réseau permet :
- le financement des effectifs salariés ou mis à disposition,
- le financement des moyens de fonctionnement courant,
- le financement d’éventuels actes dérogatoires.
Une diversification du financement doit être recherchée.
VIII EVALUATION DU RESEAU
VIII.1 Objectifs de l’évaluation
L’évaluation des réseaux de soins palliatifs doit répondre aux recommandations nationales en matière
d’évaluation des réseaux de santé, notamment celles décrites dans la circulaire DHOS/CNAMTS du 02 mars
2007.
7
Il existe déjà des indicateurs généraux d’évaluation des réseaux de santé couvrant les domaines suivants :
- l’organisation et le fonctionnement du réseau évalué, en particulier son impact sur son environnement,
- la participation et l’intégration des acteurs (professionnels),
- la prise en charge des patients dans le cadre du réseau et l’impact de ce dernier sur les pratiques
professionnelles,
- l’évaluation médico-économique au travers d’une comparaison coûts/résultats.
VIII.2 Indicateurs pertinents sur le thème
En sus de ces indicateurs généraux, les indicateurs ci-dessous, spécifiques aux réseaux de soins palliatifs,
constituent un socle minimum.
Ces indicateurs permettent de mesurer l’efficience des réseaux au regard de certains de leurs objectifs
opérationnels détaillés dans le présent document.

(Renseigner le numérateur et le dénominateur des indicateurs)

- Nombre de projets de soins personnalisés élaborés / nombre total de personnes incluses dans le
réseau : |__|__|__|__| / |__|__|__|__|
- Nombre de professionnels de santé du réseau formés à la prise en charge des soins palliatifs / nombre
total de professionnels participant au réseau : |__|__|__|__| / |__|__|__|__|
- Nombre d’hospitalisations sans passage aux urgences / nombre d’hospitalisations totales de l’année
pour les patients inclus dans le réseau : |__|__|__|__| / |__|__|__|__|
- Délai moyen entre le 1er signalement au réseau et la réalisation de l’évaluation de la personne :
|__|__|__| jours